Резервуарно - удерживающая илеостомия: постоперационный период и реабилитация

Резервуарно-удерживающая илеостомия может изменить образ жизни пациентов. Не обходится и без возникающих сложностей с формированием резервуара и его поддержкой в рабочем состоянии. Несмотря на это, при правильном функционировании илеостомы пациенты остаются довольными. Эта статья описывает начальный послеоперационный этап и дальнейшую реабилитацию пациентов с резервуарно-удерживающей илеостомой. Материалы могут послужить как руководством для вас, так и для вашего хирурга или медсестры.

Резервуарно - удерживающая илеостома представляет собой  внутренний резервуар, сформированный из кишечных тканей и вмещающий в себя выделения из кишечника. Ни кишечные газы, ни испражнения  не могут выделиться из этого резервуара до тех пор, пока в мешочек не вставят трубку. Количество кишечных отходов и размер илеостомы  влияют на  частоту заполнения калоприемника и необходимости его опустошения, как правило три – четыре раза в день.  Операции  по формированию илеостом пользовались особой популярностью в конце 70-х -начале 80-х годов прошлого века.

В настоящее время процедура формирования удерживающей илеостомы  практикуется не так часто, как, например, новейшая методика восстановительной проктоэктомии. Однако, значительное число пациентов все еще живут с илеостомой. Некоторые из них подчас требуют восстановления кишечника протезированием, а для некоторого числа больных создание илеостомы является единственным шансом на жизнь.  

В данной статье обсуждаются постоперационный этап и дальнейшая реабилитация пациентов с резервуарно-удерживающей илеостомой. Реабилитацию можно разделить на три основных ступени: первоначальный послеоперационный период, адаптационный период и дальнейшее восстановление.

Первоначальный постоперационный период

Операция по замене или формированию илеостомы может занять от 2-х до 6 часов в зависимости от количества предшествующих хирургических вмешательств, необходимости удаления каких-либо еще тканей и сложности хирургической работы. После операции некоторое  время вы проведете  в послеоперационной палате (так же называемой палатой интенсивной терапии). Время пребывания зависит от сложности проведенной операции и возможных побочных осложнений.

Далее вас переведут в обычную палату. До и после операции в илеостому будет вставлен дренажный катетер. Для  опустошения резервуара используются различные виды трубок. (Рис. 1) Их вставят вместе с поддерживающим фиксатором. ( Рис. 2,3) Места швов какое-то время могут выделять небольшое количество крови.  Чтобы созданный резервуар не раздувался (что может сильно растянуть свежие швы), катетер будет подсоединен к дренажной системе и соединен с дренажным мешком.

  Рис.1 Дренажные трубки, используемые при резервуарной илеостомии

  Рис.2 Система фиксации (пояс и фиксирующий компонент)

  Рис.3 Вставленный и зафиксированный катетер

  Рис.4 Вставка катетера в резервуарную илеостому

Катетер необходимо промывать каждые два часа физиологическим раствором для предупреждения появления сгустков и тромбов. Внешняя его часть будет зафиксирована с обеих сторон брюшной стенки для уменьшения давления на стенки стомы. Обычно проходит от одного до четырех дней, прежде чем кишечный тракт начнет функционировать самостоятельно. Как только кишечник заработает, вы увидите пузырьки воздуха и кишечный сок (жидкость зеленого цвета), текущие по трубкам. На этой стадии трубку не нужно очищать, пока она не забьется. При забивке хирург чистит трубку либо временно вынимает для очистки или замены на новую. Перед выпиской хирург или медсестра проинструктирует вас, как следует правильно вынимать и вставлять трубку в резервуар  или калоприемник. Илеостому необходимо постоянно откачивать от содержимого в течение 10-14 дней до полного заживления швов. В течение этого периода дренажную трубку нужно изымать и менять каждые несколько часов (например, до и после принятия ванны или душа).

Адаптационный период

Примерно через две недели заживления илеостома готова перенести расширение. Это постепенное растяжение созданного резервуара для обеспечения сдерживания им увеличивающегося количества выделений кишечного тракта. Первый день начинают с вынимания катетера,  не подключают его около часа,  а затем снова вставляют в илеостому для её опорожнения. Эти действия повторяют каждый час в течение дня. Трубку  вставляют перед сном и оставляют, не вынимая,  для откачки выделений только на ночь.  На второй день процедурный интервал увеличивают еще на час. На третий день еще на час и т.д. Если вы испытываете спастические боли в животе или чувство, что резервуар наполнен и его нужно опустошить,  в илеостому следует вставить катетер и откачать лишнее содержимое,  затем продолжить опорожнение илеостомы с достигнутыми интервалами. Как только сможете обходиться без катетера 5-6 часов подряд, вы можете не вставлять его во время сна.  С постоянными тренировками большинство пациентов способны опорожнять резервуар четыре раза в день (утром, после обеда, после ужина и перед сном).

Дальнейшая реабилитация

Стома при резервуарной илеостоме прикрыта кожей и меньше по  диаметру, чем при обычной илеостоме. И так как отверстие небольшое, то не требуется специальных приспособлений. Из него может выделяться небольшое количество слизи. Поэтому большинство пациентов прикрывают стому  кусочком впитывающей марли, чтобы  не пачкать одежду. В продаже имеются специальные  лейкопластыри с подушечкой тампоном, используемые  для этих целей. Так же можно применять разрезанные гигиенические прокладки. Перед катетеризацией резервуара марлю убирают  и заменяют после завершения процедуры.

Для опорожнения резервуара дренажная трубка вставляется через кожный клапан в отверстие илеостомы. Вы почувствуете некоторое сопротивление под кожей. В большинстве случаев пациенты проделывают процедуру в ванной комнате. Раздевшись, садятся на крышку унитаза. Некоторые предпочитают сесть задом наперед, развернувшись лицом к стене или к спинке. Дренажная трубка вставляется в резервуар через стому.  Длина трубки составляет около 80 см, что предотвращает сильное давление на стенки кишечника при проникновении. Трубку смазывают смазкой или водой и аккуратно вводят внутрь. Если при всовывании катетера чувствуется сопротивление, его вынимают и вводят слегка под другим углом.  Как только катетер проникнет в резервуар, начнут выходить каловые массы. Внешнюю часть трубки можно нагнуть и разместить между ног, направив конец прямо в чашу унитаза.

Незначительные манипуляции с дренажными трубками

После того, как дренирование закончилось, трубки вынимают. Для того, чтобы не испачкаться оставшимися выделениями, вытекающими с конца трубки, под стому можно подложить кусочек марли или туалетной бумаги. Затем трубки чистят. Далее их кладут в пластиковый пакет или мешочек до следующей процедуры.

Женщины предпочитают носить трубку в кошельке. Мужчины обычно прячут ее от посторонних глаз в пакете, мешочке или в носках. Так как весьма не желательно для стомированных пациентов нарушать распорядок дренажных процедур, следует носить с собой запасной катетер, в случае, если что-нибудь случится с основным. Срок функционирования катетера составляет около 6 месяцев. При износе и потере эластичности его следует сменить на новый.

Возникающие проблемы

Пациенты с резервуарно - удерживающей илеостомой могут столкнуться с рядом проблем. Одна из них – сложность со вставкой катетера.  Если такая проблема возникает, следует расслабиться, так как препятствующей причиной могут служить напряженные мышцы брюшной полости. Сделайте пару глубоких вздохов, расслабьтесь и попробуйте вставить трубку еще раз. Так же в данной ситуации может помочь изменение положения тела или смена угла наклона  катетера при вставке.  Если клапан распухнет, можно попробовать поместить катетер в морозилку на пару минут. Это придаст небольшую жесткость трубке и поможет снизить местный отёк кишечной стенки. Если вы так и не нашли причину возникшей проблемы, возможно клапан сросся и следует прийти на прием к хирургу для осмотра. Возможно, потребуется операция по разъединению. Неусвоенные кусочки пищи или лекарств могут закупорить катетер или значительно нарушить его проходимость при дренаже.  Следует придерживаться диеты и избегать высоко-волоконной пищи, в особенности, если вы привыкли перекусывать фаст-фудом (орешки, дыня, попкорн и т.д.), и хорошо пережевывать съеденное. Если катетер засорился, выньте и прочистите его или аккуратно промойте водой. Чтобы трубки меньше забивались, старайтесь пить больше апельсинового сока или компота из чернослива.

Так же могут возникнуть проблемы с выведением катетера. Это возникает при слишком глубоком проникновении или при сросшемся клапане. Если такое наблюдается постоянно, вам следует пойти на прием к хирургу.

Кроме срастания клапана наиболее часто встречающимся осложнением при илеостоме является резервуарный илеит – патологическое воспаление слизистой оболочки резервуара подвздошной кишки. Точно неизвестно, что вызывает его, но предполагается, что всему виной чрезмерно быстрый рост бактерий.  Чаще всего такое воспаление возникает у пациентов при язвенном илеите, менее часто при семейном аденоматозном полипозе. Пациенты с неспецифическим язвенным колитом, имеющие проблемы с кишечником, такие как склерозирующийся холангит,  могут с высокой степенью риска столкнуться с илеитом. Симптомами заболевания являются спастические боли в животе, болезненность при прикосновении, жар, изменение консистенции и запаха кишечных  выделений.  Также в кишечнике может увеличиться количество слизи и появиться сгустки крови.  Диагноз ставится на основании симптомов или посредством эндоскопического исследования с биопсией слизистой оболочки тканей кишечного резервуара.

Илеит лечится препаратами, в состав которых обычно входят такие компоненты, как ментронидазол или ципрофлоксацин. Бывает, что проблема илеита возникает регулярно. В таком случае рекомендуется употреблять пробиотики, которые содержат полезные бактерии, подавляющие чрезмерный рост вредных бактерий, противостоящие изменению кишечной микрофлоры и  укрепляющие иммунные свойства организма.  На фоне резервуарного илеита может возникнуть болезнь Крона. В некоторых случаях илеит приводит к потере кишечного резервуара.

Менее встречающаяся, но не менее серьезная проблема,  - резервуарный или клапанный свищ. Свищ – это возникновение патологического соединительного хода между полостями. В данном случае возникает ход между резервуаром кишки  и кожными покровами или другим полыми частями органов. При данном заболевании клапан ослабевает, и газы или стул могут проникнуть в пищевой тракт. В таких случаях необходимо хирургическое вмешательство, иначе это может привести к развитию болезни Крона.

Изредка отверстие стомы сужается, обычно это происходит на уровне входа в неё. Из-за маленького отверстия неудобно вставлять катетер. Это поправимо при небольшом хирургическом вмешательстве.

Срастание клапана остается одной из главных проблем резервуарно – удерживающей илеостомии.  Из-за этого происходит вытекание стула и газа из резервуара. Вставка и извлечение катетера так же затрудняются. Для решения проблемы резервуар подключают к дренажной системе и осматривают работу клапана при эндоскопии. Если в течение промежутка времени клапан продолжает неправильно работать, то проводят хирургическую коррекцию.